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VLCAD

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Zusammenfassung

Der VLCAD-Mangel ist eine erblich bedingte Stoffwechselerkrankung, die den Abbau bestimmter Fettsäuren im Körper betrifft. Diese Krankheit wird nicht geschlechtsgebunden, sondern autosomal-rezessiv vererbt, was bedeutet, dass beide Elternteile jeweils eine Kopie des defekten Gens weitergeben müssen, damit die Krankheit beim Kind auftritt. Die Erkrankung gehört zur Gruppe der Störungen der mitochondrialen ß-Oxidation, einem Prozess, der für die Energiegewinnung aus Fettsäuren zuständig ist.

Bei Personen mit VLCAD-Mangel kann der Körper sehr langkettige Fettsäuren, die zwischen 14 und 18 Kohlenstoffatome lang sind, nicht richtig abbauen. Diese Fettsäuren sammeln sich im Körper an und können zu verschiedenen Gesundheitsproblemen führen, insbesondere unter Bedingungen, die den Stoffwechsel fordern, wie z.B. Fasten, Erbrechen, Durchfall und Fieber. Solche Situationen können zu einem Mangel an Energie führen, da der Körper nicht in der Lage ist, die gespeicherten Fettsäuren effektiv zu nutzen.

Besonders kritisch sind die Auswirkungen auf das Herz, da Veränderungen am Herzen auftreten können, die lebensbedrohlich sein können. Ähnlich wie bei anderen Störungen des Fettsäureabbaus, wie dem LCHAD- und MCAD-Mangel, ist der VLCAD-Mangel durch eine Anhäufung bestimmter Fettsäuren im Körper und die daraus resultierenden Energiemangelzustände gekennzeichnet.

Symptome

Der VLCAD-Defekt zeigt eine Vielfalt an Symptomen, die je nach Schweregrad der Erkrankung und dem Alter des Patienten variieren. Die Symptome lassen sich grob in drei Kategorien unterteilen:


  • Frühe Symptome im Säuglingsalter bis zum zweiten Lebensjahr: Etwa 50% der Betroffenen erleben erste Krankheitszeichen, die sich vor allem in Stresssituationen für den Stoffwechsel, wie Fieber, Erbrechen, Durchfall oder längeren Fastenzeiten (>6-10 Stunden), manifestieren. Diese umfassen:
    • Hypoketotische Hypoglykämien: Unterzuckerungen ohne vermehrte Bildung von Ketonkörpern.
    • Mögliche dramatische Verschlechterung mit Bewusstseinsverlust und Krampfanfällen.
    • Lebervergrößerung, Muskelschlaffheit und Herzmuskelvergrößerungen (Kardiomyopathien), die zu lebensbedrohlichem Herz-Kreislauf-Versagen führen können.
    • Gelegentlich Hirnschädigungen.
  • Symptome bei etwa einem Viertel der Betroffenen: Diese Patienten zeigen in den ersten Lebensjahren Symptome wie:
    • Hypoketotische Hypoglykämien ohne vermehrte Ketonbildung.
    • Leberversagen und Übersäuerung des Blutes (Acidose).
    • Gelegentliche Erhöhung von Ammoniak im Blut und Muskelfaserzerstörung (Rhabdomyolyse), gekennzeichnet durch erhöhte CK-Werte im Blut und Myoglobinurie.
    • Keine Herzmuskelveränderungen.
  • Milde Formen, die etwa 20% der Patienten betreffen: Diese Gruppe erfährt typischerweise Symptome in der Jugend oder im Erwachsenenalter, besonders nach Muskelanstrengung oder Fastenperioden:
    • Muskelschmerzen und Muskelfaserzerfall, sichtbar an erhöhten CK-Werten im Blut und Myoglobinurie.
    • Keine ausgeprägten Unterzuckerungen oder Herzmuskelveränderungen.

Ohne geeignete Behandlung oder vor der Einführung des erweiterten Neugeborenenscreenings haben fast alle betroffenen Kinder, die in der Säuglingszeit Symptome zeigten, das zweite Lebensjahr nicht überlebt.

Erkennung / Diagnose

Die Erkennung des VLCAD-Defekts erfolgt vorrangig durch das erweiterte Neugeborenenscreening, welches kurz nach der Geburt durchgeführt wird. Dabei wird ein spezielles Verfahren namens Tandem-Massenspektrometrie eingesetzt, das aus einem Trockenbluttropfen gewonnene Daten analysiert. Diese Technik kann spezifische Verbindungen identifizieren, die auf den VLCAD-Mangel hindeuten. Zu diesen Verbindungen gehören verschiedene Acylcarnitine, also Kombinationen aus Fettsäuren und dem Transporteiweiß Carnitin, wie zum Beispiel Myristoylcarnitin, Palmitoylcarnitin und Oleoylcarnitin. Eine auffällige Verschiebung im Verhältnis bestimmter Acylcarnitine zueinander sowie ein erniedrigter Spiegel von freiem Carnitin im Blut sind Hinweise auf die Erkrankung.

Neben dem Screening können weitere Tests zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden. Dazu gehört die Messung der Aktivität des betroffenen Enzyms in Leukozyten (weißen Blutkörperchen) oder in Hautzellen (Fibroblasten). Auch genetische Analysen können durchgeführt werden, um Veränderungen im genetischen Code zu identifizieren, die für den VLCAD-Defekt verantwortlich sind. Diese Methoden ergänzen sich gegenseitig und helfen dabei, eine präzise Diagnose zu stellen.

Behandlung / Therapie

Die Behandlung des VLCAD-Defekts orientiert sich an den allgemeinen Richtlinien für die Therapie von Störungen im Abbau von Fettsäuren (mitochondrialen ß-Oxidation der Fettsäuren, z.B. von LCHAD- und MTP-Defekt) und umfasst sowohl Notfallmaßnahmen bei akuten Krisen als auch langfristige diätetische Anpassungen. Hier ist eine strukturierte Zusammenfassung:
 

Akutbehandlung

  • Beendigung von Hypoglykämien: Bei Unterzuckerung wird sofort mit einer Infusion von Traubenzucker (Glucose) behandelt, typischerweise mit einer 10-20%igen Glukoselösung angereichert mit Elektrolyten. Die Menge richtet sich nach dem Körpergewicht (10-12 g Glucose/kg Körpergewicht und Tag). In schweren Fällen kann eine höhere Dosierung oder die zusätzliche Gabe von Insulin erforderlich sein.
  • Behandlungsdauer: Eine ausschließliche Glukose- oder Kohlenhydratzufuhr ohne Proteine oder Fette sollte 48 Stunden nicht überschreiten.
  • Acidose: Bei Übersäuerung des Blutes werden Bicarbonat-Infusionen eingesetzt, um den pH-Wert zu normalisieren.
     

Präventive Maßnahmen

  • Energiezufuhr bei Infekten oder Operationen: Bei fieberhaften Erkrankungen oder als Operationsvorbereitung sollte frühzeitig Energie in Form von Kohlenhydraten zugeführt werden (Maltodextrin ist empfohlen).
  • Energiebedarf: Bei Fieber erhöht sich der Energiebedarf um etwa 10% pro 1 °C Temperaturerhöhung.
     

Langzeitbehandlung

  • Vermeidung von Hungerphasen: Fastenphasen sollten 6 Stunden nicht überschreiten.
  • Diätetische Anpassungen:
    • Reduktion langkettiger Fettsäuren: Die Ernährung sollte fettes Fleisch, fetten Fisch, frittierte Speisen, Butter, Sahne, Nüsse, Eigelb, Avocado sowie Vollmilchprodukte meiden.
    • Kohlenhydratzufuhr: Bevorzugt werden Lebensmittel mit niedrigem glykämischen Index wie Nudeln, Reis, Kartoffeln, Hülsenfrüchte und bestimmte Obstsorten. Bei unzureichender Kalorienaufnahme aus natürlichen Quellen können Maltodextrin und Milupa basic-f ergänzt werden.
    • Mittelkettige Triglyceride (MCT): Der Einsatz von MCT-Öl wird empfohlen, wobei Fett insgesamt nicht mehr als 30% der Energiezufuhr ausmachen sollte.
    • Spezielle Trinknahrung: Für VLCAD-Patienten ist spezielle Trinknahrung verfügbar (z.B. MONOGEN).
  • Essentielle Fettsäuren: Eine ausreichende Zufuhr, z.B. durch Walnussöl, ist sicherzustellen; 3-4% der Energiezufuhr sollte aus essentiellen Fettsäuren bestehen.
  • Carnitin: Bei Carnitinmangel kann eine Supplementierung mit L-Carnitin (z.B. 50 mg/kg Körpergewicht und Tag) notwendig sein.

Diese Behandlungsansätze zielen darauf ab, akute Stoffwechselkrisen zu verhindern und durch eine angepasste Ernährung den Stoffwechsel der Patienten zu stabilisieren.